Pàgina 1 de 1

Lliure Disposició

https://storage.tally.so/c38d4746-a5e9-4cfa-a15e-818bc3cb55f2/WhatsApp-Image-2024-10-07-at-10.55.23-1-.jpeg

Nom i cognoms de l'infant

Telèfon de contacte

Telèfon de contacte 2 (opcional)

Correu electrònic

Número tarjeta sanitaria

Data de naixement de l’infant

Dies de l'activitat

A
B
C
D
E
F

Voldreu fer ús de l'acollida de 8h a 9h? (mínim 5 infants)

A
B

A quina escola va?

Quin curs fa?

Té alguna necessitat educativa específica?

El nen/a està inscrit a alguna activitat de la Ballaruga? En el cas de ser afirmatiu, digues-nos quines són.

Nom i cognom del pare/mare/tutor/a

DNI del pare/mare/tutor/a

Jo com a pare/mare/tutor/a, AUTORITZO A:

Dono el meu consentiment per a l'ús de la seva imatge (Llei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l'honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge) i el Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell, de 27 d'abril del 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques en el que respecta al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquetes dades, LA BALLARUGA, demana el seu consentiment per publicar imatges en les que la família aparegui individualment o en grup que amb es puguin realitzar des de la nostra entitat, al nostre web i xarxes socials, filmacions destinades a difusió de les nostres activitats.

A
B

De conformitat amb el que disposa el reglament general de protecció de dades (RGPD)  l’informem que  les dades personals consignades en aquest document són incorporades en fitxers titularitat de LA BALLARUGA i entitats vinculades amb la finalitat de gestionar els serveis que ofereix aquesta entitat. El sotasignat autoritza de forma  expressa   el tractament d’aquestes dades, així com futures dades que pugui facilitar-nos per a la correcta prestació del servei,  incloses dades especialment sensibles (com informació sanitària d’interès). LA BALLARUGA es compromet a tractar  aquestes dades amb la màxima reserva i confidencialitat. Així mateix, el sotasignat autoritza a que les dades puguin ser conservades per gestionar adequadament ulteriors encàrrecs  que pugui realitzar-nos

A
B

NOTA: S’ha de fer el pagament (efectiu o targeta)  a La Ballaruga (Av. Sant Vicenç, 6) de dilluns a divendres de 8h a 13.30h  i els dimarts de 15h a 17.30h ABANS DE COMENÇAR L'ACTIVITAT.